Bestil tid: Tlf. 53 54 05 52

Falck Healthcare – Dataindsamling

Stamdata

Fornavn(e) (inkl. mellemnavne)

Efternavn (kun ét efternavn)

Adresse

Postnummer

By

Fødselsdato (fx. 280260)

Blodværdier

LDL

HDL

TG

Kolesterol total

Blodsukker

Spørgeskema

1. Har du fået konstateret en hjertekarsygdom? (f.ex. forkalkning af hjertets kransårer, (med eller uden stentbehandling), blodprop i hjerte, øjet eller hjerne, nedsat blodgennemstrømning på grund af tilstoppede blodårer, bristet hovedpulsåre, eller anden kendt åreforkalkningssygdom)?
janej

2. Har din nære familie (forældre/søskende/bedsteforældre) fået konstateret hjertekarsygdom før 75 års alderen? (f.ex. forkalkning af hjertets kransårer, (med eller uden stentbehandling), blodprop i hjerte, øjet eller hjerne, bristet hovedpulsåre eller anden kendt åreforkalkningssygdom)?
Ja - mindst to i min nære familie har haft åreforkalkningssygdom før 75 års alderenJeg ved det ikkeJa, men kun enNej

3. Har din nære familie (forældre/søskende/bedsteforældre) været i behandling for minimum en af følgende lidelser: sukkersyge, højt blodtryk, dårligt hjerte, højt kolesterol før 75 års alderen?
Ja jeg kender til mindst to i min nære familieJeg ved det ikkeJa mindst enNej

4. Tager du kolesterolmedicin?
NejJa

Hvis ja, hvilke og i hvilken dosis?

5. Har du tidligere fået kolesterolmedicin, men er stoppet?
NejJa, det blev farligt (ex. leverlidelse, nældefeber,kløende udslet, hævelse på læber)Ja, fordi jeg fik ondt i muskler og led eller andet ubehag
Hvis ja, hvilke mediciner tålte du ikke og i hvilken dosis?

6. Tager du medicin mod følgende?
Mod sukkersygeMod højt blodtrykMod uregelmæssig hjerterytme (atrieflimmer)Blodfortyndende medicin (ex. hjertemagnyl, Plavix, Persantin, Xarelto, Eliquis mv)Jeg tager ikke noget medicin imod ovenstående

Hvis ja nævn hvilke?

7. Drikker du alkohol/vin/øl daglig?
NejJa typisk en genstandJa typisk to genstandeJa typisk tre genstande eller mere

8. Ryger du – eller har du røget?
Nej, aldrigJa, men det er mere end ti år sidenJa, men det er over et år sidenJa, men under 10 cigaretter om dagenJa, over 10 om dagen

9. Hvor lang tid bruger du på løb, tennis og anden motion med sved på panden og pulsen oppe?
< 1 time om ugen1-3 timer om ugenOver 3 timer om ugen

10. Hvor mange portioner grøntsager eller frugt spiser du om dagen?
> 5 om dagen2-5 om dagenI snit en om dagen

Kommentarer

fh-logo

 

 

 

CardioLab på sociale medier

Facebook
LinkedIn
Back to Top

Kontakt CardioLab